别只盯着肌酐，也要警惕“肌肉流失”

来源：中国临床营养网

　　很多慢性肾脏病（CKD）患者常常会有这样的想法：

　　“最近体重降了，是不是饮食比较健康？”

　　“胳膊好像越来越细了，应该只是年纪大了的正常现象吧？”

　　“医生嘱咐要少吃蛋白质，那我是不是应该尽量不吃肉、不喝奶？”

　　如果你也有这些疑问，需要特别提醒：对于慢性肾脏病患者来说，体重下降并不一定意味着“减肥成功”，肌肉量流失也不只是单纯衰老的一种自然结果。

　　其实，身体正在悄悄出现一种问题——肌少症（sarcopenia）。已有研究显示，肌少症在CKD患者中并不少见。2024年一项全球系统评价与荟萃分析，汇总了25个国家、140项研究、超过4.2万名CKD患者，数据发现，CKD患者肌少症患病率约为24.5%。而在接受透析的人群中，这一比例还可能进一步升高。

　　因此，对于CKD患者而言，除了关注肌酐、eGFR、尿蛋白、血钾和血磷等指标外，还应该多关注自身情况：我的肌肉量还充足吗？

　　01  肌少症，绝非只是“浑身没劲儿”

　　肌少症并不是“年纪大了力气小了”这么简单。它是一种以骨骼肌量减少和肌肉力量下降为主要特征的疾病，会显著升高跌倒、骨折、失能、住院以及死亡等不良结局风险。

　　对于普通人来说，肌肉是身体活动的重要基础；而对于CKD患者来说，肌肉还有更关键的重要意义：肌肉不仅关系到日常行走、站立的能力，更是机体的重要储备，直接影响身体应对疾病、感染、住院和手术等“压力事件”时的能力。

　　可以把肌肉理解成身体的“生命存款”。年轻时，人体肌肉储备充足，但随着年龄增长，这笔“存款”会逐渐减少。而CKD可能让这个过程提前发生、加速发展。因此，CKD患者发现有明显消瘦、走路变慢、站起来困难等情况时才开始关注肌肉，往往可能已经错过了较好的干预时机。

　　02  哪些信号提示肌肉量可能正在减少？

　　判断肌少症，不能只看外表的胖瘦。有些患者体重并没有明显下降，甚至体重指数依旧偏高，但体内的肌肉已经在悄悄减少了。

　　因此，比体重更值得关注的是：

　　※ 握力是不是越来越差？

　　※ 以前拧得开的瓶盖，现在是不是越来越费劲？

　　※ 从座椅上起身是不是比以前困难？

　　※ 走路速度是不是明显下降？

　　※ 小腿围是不是越来越细？

　　※ 日常活动量是不是不自觉的越来越少？

　　临床中，医生会结合握力、肌肉量以及身体功能等多项指标，判断是否存在肌少症。亚洲肌少症工作组（AWGS）以及我国《慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识（2024年版）》，均强调了对亚洲人群开展规范筛查和诊断的重要性。

　　这里需要特别强调：患者可以通过这些表现进行“自我警觉”，但不能仅凭小腿围或握力就自行诊断肌少症。确诊肌少症，需要结合肌力、肌肉量以及必要时的躯体功能评估，由专业医务人员完成。

　　03  为什么肾病患者特别容易“丢肌肉”？

　　肾脏和肌肉的关系，远比很多人想象得更加密切。CKD患者出现肌肉流失，并不是单一原因造成的，而往往是多种因素共同作用的结果。

　　第一重打击：尿毒症毒素蓄积

　　随着肾功能减退，体内一些代谢产物不能充分排出体外。这种代谢异常的内环境，会抑制肌肉蛋白质合成，同时加速蛋白质分解，造成肌肉流失。

　　第二重打击：代谢性酸中毒

　　部分CKD患者会发生代谢性酸中毒。酸中毒不仅是化验单上的一个异常数值，还会直接促进肌肉蛋白分解，从而加速肌肉消耗。

　　第三重打击：慢性炎症

　　CKD常合并有持续的慢性低度炎症状态。长期的炎症环境会影响肌肉蛋白质代谢，使机体逐渐进入“肌肉分解大于合成”的失衡状态。

　　第四重打击：吃得不够，蛋白质过度限制

　　这是临床上非常容易被忽视的一环。尿毒症带来的躯体不适会降低食欲；同时，一些患者因为担心肾脏负担过重，过于严格限制蛋白质的摄入。结果就是：进食量少 + 蛋白质摄入不足 + 总能量摄入不足 → 肌肉缺少“合成原材料”。严重时还可能进一步进展为蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）。

　　第五重打击：营养利用效率下降

　　CKD患者可能存在胰岛素抵抗、代谢紊乱和内分泌异常等情况。这就意味着：不是吃进去的营养越多，就一定能有效变成肌肉。肌肉对营养物质的应答能力下降，这种现象可以理解为“合成代谢抵抗”。

　　第六重打击：活动量不足，恶性循环

　　身体虚弱以后，患者往往更不愿意活动。“因为没力气，所以少动；因为少动，所以肌肉量越来越少。”由此形成了一个恶性循环：肾功能下降 → 肌肉减少 → 活动减少 → 食欲和营养状况进一步下降 → 肌肉持续流失。

　　因此，治疗CKD患者的肌少症，既不能只盯着“吃什么”，也不能只盯着“练什么”。而是需要同时考虑营养和运动。

　　04  肌少症到底有多危险？

　　“肌肉量减少”真的会影响健康吗？答案是：可能会，而且这种影响并不只局限于生活质量。一项纳入41项研究、共7576名透析患者的荟萃分析显示，相比没有肌少症的患者，合并肌少症的透析患者死亡风险会更高，心血管事件发生风险也明显增加；其中低肌力对死亡风险的预测能力尤其值得关注。

　　肌少症还可能与以下问题形成连锁不良影响：肌肉流失 → 活动能力下降 → 跌倒风险增加 → 骨折和住院风险增加 → 身体进一步失能。对于透析、手术或感染等处于重大应激状态的患者而言，肌肉储备不足可能意味着身体“应对突发状况的余量”有限。

　　所以，对于CKD患者来说：肌肉绝对不是一个可有可无的附属指标，而是整体健康管理中不可忽视的重要部分。

　　05  患者最纠结的问题：

　　既要“限蛋白”，又要“保肌肉”，到底该怎么办？

　　这是CKD患者营养管理中最容易出现误区的问题之一。很多患者会问：“医生让我少吃蛋白质，那是不是蛋白质越少越好？”答案是否定的。

　　一定要记住：限蛋白质 ≠ 不吃蛋白质。限制蛋白质的核心目的，是根据CKD的不同分期，通过调整蛋白质摄入量，减少体内含氮废物蓄积，减轻肾脏负担，延缓肾功能进展。但同时，蛋白质又是维持肌肉、免疫功能和身体代谢的重要营养素。因此真正需要做的不是简单地问：“蛋白质能不能吃？”而是应该考虑：“我现在处于CKD哪个阶段？我的蛋白质目标是多少？我的营养状态怎么样？”

　　06  不同阶段，蛋白质的目标量不一样

　　根据KDIGO 2024 CKD指南，蛋白质摄入需要结合CKD阶段和患者具体情况进行调整。总体而言：

　　尤其要提醒透析患者：进入透析阶段以后，蛋白质的管理思路需要随之调整。透析过程中本身会造成蛋白质和氨基酸的丢失增加，因此透析患者的蛋白质摄入标准，通常需要高于非透析患者。参考KDIGO/KDOQI相关指南建议，透析患者蛋白质摄入目标通常为1.0–1.2 g/kg/d。

　　切勿把透析前“限蛋白”的习惯原封不动地持续到透析阶段。当然，这并不意味着所有透析患者都应该自行大量补充蛋白质。具体摄入目标仍需要结合体重、残余肾功能、透析方式、营养状态、血钾、血磷以及其他临床情况，由肾内科医生和营养师共同制定。

　　07  比“蛋白质吃多少”更重要的，还有蛋白质是“从哪里来”

　　同等重量的蛋白质，来源于不同的食物，营养价值也不同。对于CKD患者来说，除了考虑蛋白质摄入总量外，还应该关注：蛋白质质量、磷负荷、钠摄入以及整体饮食结构。可以优先选择鸡蛋、牛奶或酸奶、鱼类、禽肉、适量瘦肉、豆制品。

　　但这里也不能简单地说“某一种食物一定适合所有的肾病患者”。例如：豆制品、奶制品、部分水果蔬菜等食物，对于合并高钾血症或高磷血症的患者，需要根据化验结果和具体饮食方案进行调整。

　　因此，真正科学的肾病饮食不是“这不能吃、那也不能吃”，而是：在限制总量的同时，提高饮食质量。加工肉类、腌制食品等食物含有较高的钠和磷添加剂，会加重身体负担，应尽量减少食用。

　　08  别忘了另一个关键因素：能量

　　临床中经常被忽视一点：如果能量摄入不够，蛋白质也很难真正用于“长肌肉”。

　　当总能量摄入不足时，身体会把摄入的蛋白质用来供能，而不是用于组织修复和肌肉合成。因此，对于食欲差、近期体重下降或者已经存在营养风险的患者，医生和营养师需要首先判断：是不是连“总热量”都没有吃够？相关指南通常建议CKD患者根据年龄、体重、身体活动水平和代谢状态进行个体化能量管理，常见推荐范围为25–35 kcal/kg/d。

　　所以，肾病营养管理并不是简单的“少吃蛋白质。”而是要做到蛋白质适量、能量充足、饮食质量合理，并根据病情调整钠、钾、磷等电解质的摄入。

　　09  只靠“吃”还不够：肌肉需要运动刺激

　　如果说营养是建造肌肉的“原材料”，那么运动就是在告诉身体：“这些原材料，请拿去合成肌肉。”

　　对于存在肌少症风险的CKD患者，在安全评估的基础上，抗阻运动尤其重要。例如：弹力带训练、坐姿抬腿、靠墙静蹲、轻重量哑铃训练等都是不错的选择，可以根据身体情况逐渐增加阻力，一般可以从每周2–3次开始，循序渐进，切忌一开始就进行高强度的训练。

　　同时，有氧运动同样重要。快走、骑车、游泳等活动可以帮助改善心肺功能和身体活动能力。

　　但CKD患者运动前需要对自己的血压、心血管情况、贫血程度、电解质异常以及整体身体状态进行综合评估。特别是透析患者，更应该结合透析安排制定运动计划。运动不是“越多越好”，而是“选择适合自己的，且能够长期坚持最好”。

　　10  5个肾病患者最常见的误区

　　误区1：肾病患者不能吃蛋白质

　　错误。CKD患者需要根据疾病阶段、营养状况以及是否透析来调整蛋白质的摄入量，而不是完全禁止摄入蛋白质。

　　误区2：蛋白质吃得越少，肾脏越安全

　　也不对。过度限制蛋白质可能会导致营养不足、肌肉流失甚至蛋白质-能量消耗。蛋白质摄入真正需要的是“适度”。

　　误区3：体重下降就是病情好转

　　不一定。如果体重下降同时伴随握力下降、小腿变细、活动能力下降，就需要高度警惕肌肉流失的情况。

　　误区4：年龄大了肌肉少很正常，不需要治疗

　　不能这样想。肌少症是一种可以筛查、评估和干预的疾病。越早发现，越有机会通过营养、运动以及相关疾病管理改善身体功能。

　　误区5：只有透析患者才需要关注肌少症

　　不是。CKD早期和非透析患者同样会发生肌肉流失。事实上，越早识别营养和肌肉方面的问题，越有利于进行干预。

　　图片来源：www.pexels.com（pexels-beyzahzah-89810429-15319019）

　　11  给患者和家属的“5条核心建议”

　　① 搞清楚自己的CKD分期

　　下次就诊时主动问医生：“我现在属于CKD几期？我每天大概需要摄入多少蛋白质？”切勿自己随意照搬别人的饮食方案。

　　② 留意肌肉发出的信号

　　关注：握力、小腿围、站立和行走能力。如果发现近期明显下降，及时主动告知医生。

　　③ 每餐选择优质蛋白质

　　鸡蛋、奶类、鱼、禽肉、瘦肉和豆制品可以根据自身情况合理搭配。但如果存在高钾、高磷等问题时，应咨询医生或营养师进行方案调整。

　　④ 不要只顾着 “少吃” ，也要保证充足能量

　　如果长期食欲差、进食量少、体重持续下降，应及时告诉医生或营养师。必要时进行营养评估，酌情使用营养制剂补充。

　　⑤ 在专业评估后，把运动加入治疗计划

　　从简单的抗阻训练开始。不必一次练很久，关键是要安全、规律、坚持。

　　写在最后：别只保护你的肾，也要保护你的肌肉

　　慢性肾脏病的管理，从来不只是降低肌酐、稳定血压这么简单。一个真正完整的CKD管理，还应该兼顾肾功能、营养状态、肌肉状态、身体活动能力和生活质量。

　　肌肉就像身体的“生命存款”。平时可能感觉不到它的重要性，但当感染、住院、手术或其他身体应激真正到来时，足够的肌肉储备可能就是身体应对挑战的重要基础。所以，下一次就诊时，不妨多问医生一个问题：“我的肾功能怎么样，我的肌肉状态又怎么样？”

　　肾内科医生帮助你管理肾脏疾病，营养师帮助你制定合理的营养方案，康复或运动专业人员帮助你安全恢复体力。患者真正需要做的，是把这三件事连接起来。

　　保护肾脏，不意味着牺牲肌肉；限制蛋白，也不意味着拒绝蛋白；管理CKD的目标，不只是让化验单更漂亮，更是让患者拥有更长久、更有质量的生活。肌肉不是肾病管理的“附加题”，而应该成为CKD全程管理的一部分。